Medical InterviewWEB問診票（大人用） この問診票は、患者様が矯正治療を開始するにあたって診断や治療方針をたてるための大切な資料となりますので、できるだけ詳しくご入力下さい。氏名必須氏名（ふりがな）必須メールアドレス必須性別必須男女生年月日必須昭和平成令和 年 月 日 才住所必須郵便番号 TELTEL（携帯）必須職業必須会社員自営業医療関係主婦アルバイト学生その他 その他TEL（職場）勤務先・学校転居予定必須なしありいつ頃 来院のきっかけを教えて下さい必須ホームページ内容を見て医院看板を見てオルソペディアを見て知人からの紹介歯科医院からの紹介関心をもったホームページ内容を全てご選択下さい必須ブログインスタ症例雰囲気料金その他 その他 ご紹介でご来院された方紹介者のお名前 歯科医院からのご紹介の方歯科医院名 当日はどのようなことを聞きたいですか？必須矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるので確認したいことがある矯正治療をすることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療をすることは決めているが、一般歯科と矯正専門医で悩んでいる矯正専門医で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい当日はどのようなお考えですか？必須説明を聞いて精密検査を受けるか決めたい時間があれば精密検査まで受けたい今までに矯正治療を受けたことがありますか？必須ないある矯正相談を受けたことがあれば教えてくださいないある医院名 定期的に歯のクリーニングや歯科検診をうけていますか必須いいえはい医院名 【1】気になっていることについて教えて下さい①歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい必須ガタガタ出っ歯受け口横顔（口元が出ている）開咬（前歯が咬んでいない）かみ合わせが深い空隙歯列笑った時の歯茎の見え方その他 その他 気になる順位をご入力下さい ガタガタ —以下から選択してください—123456789出っ歯 —以下から選択してください—123456789受け口 —以下から選択してください—123456789横顔（口元が出ている） —以下から選択してください—123456789開咬（前歯が咬んでいない） —以下から選択してください—123456789かみ合わせが深い —以下から選択してください—123456789空隙歯列 —以下から選択してください—123456789笑った時の歯茎の見え方 —以下から選択してください—123456789その他 —以下から選択してください—123456789②矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい必須支払い方法治療期間歯を抜く治療中の痛み装置の見た目歯科医師の技術歯科医師の人柄日常生活に支障ないか医院の雰囲気その他 その他 気になる順位をご入力下さい 支払い方法 —以下から選択してください—12345678910治療期間 —以下から選択してください—12345678910歯を抜く —以下から選択してください—12345678910治療中の痛み —以下から選択してください—12345678910装置の見た目 —以下から選択してください—12345678910歯科医師の技術 —以下から選択してください—12345678910歯科医師の人柄 —以下から選択してください—12345678910日常生活に支障ないか —以下から選択してください—12345678910医院の雰囲気 —以下から選択してください—12345678910その他 —以下から選択してください—12345678910③抜歯について当てはまることを選択して下さい必須必要であれば可能できれば避けたい絶対抜歯したくない④矯正治療後にどのようなメリットがあると思いますか？あてはまること全てにチェックをして下さい口元が美しくなることで、美しい顔立ちになる顔立ちが美しくなるとコンプレックスが少なくなる歯並びが整うことで、生涯自分の歯で食べることが出来る歯並びを気にせず笑うことが出来る正しい咬み合わせにすることで、健康を維持することが出来る御自身の歯への関心が高まる⑤医院選択をする基準であてはまること全てにチェックをして下さい必須矯正専門医院矯正認定医料金知人紹介歯科医師の技術スタッフ対応歯科医師の人柄医院の雰囲気その他 その他 気になる順位をご入力下さい 矯正専門医院 —以下から選択してください—123456789矯正認定医 —以下から選択してください—123456789料金 —以下から選択してください—123456789知人紹介 —以下から選択してください—123456789歯科医師の技術 —以下から選択してください—123456789スタッフ対応 —以下から選択してください—123456789歯科医師の人柄 —以下から選択してください—123456789医院の雰囲気 —以下から選択してください—123456789その他 —以下から選択してください—123456789⑥医院のHP、ブログ、インスタ等で発信してほしい情報はありますか？宜しければお聞かせくださいいいえはい⑦矯正治療以外にどのようなサポートがあると嬉しいですか？宜しければお聞かせ下さいないある⑧可能であればいつも同じスタッフに担当してもらいたいいいえはい【2】歯並び、癖、顎について教えて下さい①次のような癖、症状がありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい口で息をする鼻がよくつまるよく口を開けている②顎の関節についてあてはまること全てにチェックをして下さい口の開閉時に音がする口の開閉時に痛みがある口が開けにくい【3】健康状態について教えてください①今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい病名 いつ頃 ②現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい病名 医院名 常用薬 ③今までに以下のような症状、経験はありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい血が止まりにくい歯を抜いて気分が悪くなったことがある顔、口、歯を強く打ったことがある④その他、伝えておきたいことなどがあればご記入下さい
