Interview

WEB問診票（お子様用）

悪い歯並びの原因は、虫歯や指しゃぶりなどの悪い習慣だけでなく、遺伝などに関係していることもあります。ご本人・ご家族の様子は、矯正治療を行う際の診断や治療方針のための大切な資料となりますので、できるだけ詳しくご入力下さい。尚、治療方法・期間等おご説明は検査結果を待って後日お話致します。

氏名（本人）必須
氏名（ふりがな）必須
性別必須
生年月日必須 西暦
年

月

日

才
住所必須 郵便番号
お子様TEL（携帯）
学校名
保護者氏名必須
保護者氏名（ふりがな）必須
メールアドレス必須
続柄必須
ご自宅TEL
保護者TEL（携帯）必須
転居の可能性必須

いつ頃
来院のきっかけを教えて下さい必須
関心をもったホームページ内容を全てご選択下さい必須
その他
ご紹介でご来院された方 紹介者のお名前
歯科医院からのご紹介の方 歯科医院名
当日はどのようなことを聞きたいですか？必須
お子様は矯正治療をすることに積極的ですか？必須
当日はどのようなお考えですか？必須
必要であれば、生えかわりを定期的に（6ヶ月に1回程度）に検診していきたいですか？必須
お子様は矯正相談を受けたことがあれば教えてください必須

医院名
かかりつけの歯科医院があれば教えて下さい 医院名
【1】気になっていることについて教えて下さい
①歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい必須
その他
②矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい必須
その他
③矯正治療後にどのようなメリットがあると思いますか？あてはまること全てにチェックをして下さい
④矯正治療を開始するクリニックを選ぶ基準は何ですか？あてはまること全てにチェックをして下さい必須
その他
⑤医院のHP、ブログ、インスタ等で発信してほしい情報はありますか？宜しければお聞かせください

⑥矯正治療以外にどのようなサポートがあると嬉しいですか？宜しければお聞かせ下さい

【2】歯並び、癖、顎について教えて下さい
①次のような癖、症状がありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい必須
【3】健康状態について教えてください
①今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい 病名


いつ頃
②現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい 病名


医院名


常用薬
③今までに以下のような症状、経験はありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい
④その他、伝えておきたいことなどがあればご記入下さい

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