Medical Interview WEB問診票（お子様用） 悪い歯並びの原因は、虫歯や指しゃぶりなどの悪い習慣だけでなく、遺伝などに関係していることもあります。ご本人・ご家族の様子は、矯正治療を行う際の診断や治療方針のための大切な資料となりますので、できるだけ詳しくご入力下さい。尚、治療方法・期間等おご説明は検査結果を待って後日お話致します。 氏名（本人）必須 氏名（ふりがな）必須 性別必須 男女 生年月日必須 昭和平成令和 年 月 日 才 住所必須 郵便番号 お子様TEL（携帯） 学校名 保護者氏名必須 保護者氏名（ふりがな）必須 メールアドレス必須 続柄必須 ご自宅TEL 保護者TEL（携帯）必須 転居の可能性必須 なしあり いつ頃 来院のきっかけを教えて下さい必須 ホームページ内容を見て医院看板を見てオルソペディアを見て知人からの紹介歯科医院からの紹介 関心をもったホームページ内容を全てご選択下さい必須 ブログインスタ症例雰囲気料金その他 その他 ご紹介でご来院された方 紹介者のお名前 歯科医院からのご紹介の方 歯科医院名 当日はどのようなことを聞きたいですか？必須 矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるので確認したいことがある矯正治療をすることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療をすることは決めているが、一般歯科と矯正専門医で悩んでいる矯正専門医で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい お子様は矯正治療をすることに積極的ですか？必須 いいえはい 当日はどのようなお考えですか？必須 説明を聞いて精密検査を受けるか決めたい時間があれば精密検査まで受けたい 必要であれば、生えかわりを定期的に（6ヶ月に1回程度）に検診していきたいですか？必須 いいえはい お子様は矯正相談を受けたことがあれば教えてください必須 いいえはい 医院名 定期的に歯のクリーニングや歯科検診をうけていますか必須 いいえはい 医院名 【1】気になっていることについて教えて下さい ①歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい必須 ガタガタ出っ歯受け口横顔（口元が出ている）開咬（前歯が咬んでいない）かみ合わせが深い空隙歯列笑った時の歯茎の見え方その他 その他 ②矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい必須 支払方法治療期間歯を抜く治療中の痛み装置の見た目歯科医師の技術歯科医師の人柄日常生活に支障ないか医院の雰囲気その他 その他 ③矯正治療後にどのようなメリットがあると思いますか？あてはまること全てにチェックをして下さい 口元が美しくなることで、美しい顔立ちになる顔立ちが美しくなると、顔に対するコンプレックスが少なくなる歯並びが整うことで、生涯自分の歯で食べることが出来る歯並びを気にせず笑うことが出来る正しい咬み合わせにすることで、健康を維持することが出来るお子様の歯への関心が高まる ④矯正治療を開始するクリニックを選ぶ基準は何ですか？あてはまること全てにチェックをして下さい必須 矯正専門医院矯正認定医料金知人紹介歯科医師の技術スタッフ対応歯科医師の人柄医院の雰囲気その他 その他 ⑤医院のHP、ブログ、インスタ等で発信してほしい情報はありますか？宜しければお聞かせください いいえはい ⑥矯正治療以外にどのようなサポートがあると嬉しいですか？宜しければお聞かせ下さい ないある ⑦可能であればいつも同じスタッフに担当してもらいたい いいえはい 【2】歯並び、癖、顎について教えて下さい ①次のような癖、症状がありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい 唇、舌をかむ口で息をする鼻がよくつまるよく口を開けている口を開けて寝ている睡眠中歯ぎしりをよくするいびきをよくかく 【3】健康状態について教えてください ①今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい 病名 いつ頃 ②現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい 病名 医院名 常用薬 ③今までに以下のような症状、経験はありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい 血が止まりにくい歯を抜いて気分が悪くなったことがある顔、口、歯を強く打ったことがある ④その他、伝えておきたいことなどがあればご記入下さい
