Medical Interview WEB問診票（大人用） この問診票は、患者様が矯正治療を開始するにあたって診断や治療方針をたてるための大切な資料となりますので、できるだけ詳しくご入力下さい。 氏名必須 氏名（ふりがな）必須 メールアドレス必須 性別必須 男女 生年月日必須 昭和平成令和 年 月 日 才 住所必須 郵便番号 TEL TEL（携帯）必須 職業必須 会社員自営業医療関係主婦アルバイト学生その他 その他 TEL（職場） 勤務先・学校 転居予定必須 なしあり いつ頃 来院のきっかけを教えて下さい必須 ホームページ内容を見て医院看板を見てオルソペディアを見て知人からの紹介歯科医院からの紹介 関心をもったホームページ内容を全てご選択下さい必須 ブログインスタ症例雰囲気料金その他 その他 ご紹介でご来院された方 紹介者のお名前 歯科医院からのご紹介の方 歯科医院名 当日はどのようなことを聞きたいですか？必須 矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるので確認したいことがある矯正治療をすることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療をすることは決めているが、一般歯科と矯正専門医で悩んでいる矯正専門医で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい 当日はどのようなお考えですか？必須 説明を聞いて精密検査を受けるか決めたい時間があれば精密検査まで受けたい 今までに矯正治療を受けたことがありますか？必須 ないある 矯正相談を受けたことがあれば教えてください ないある 医院名 定期的に歯のクリーニングや歯科検診をうけていますか必須 いいえはい 医院名 【1】気になっていることについて教えて下さい ①歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい必須 ガタガタ出っ歯受け口横顔（口元が出ている）開咬（前歯が咬んでいない）かみ合わせが深い空隙歯列笑った時の歯茎の見え方その他 その他 気になる順位をご入力下さい ガタガタ —以下から選択してください—123456789 出っ歯 —以下から選択してください—123456789 受け口 —以下から選択してください—123456789 横顔（口元が出ている） —以下から選択してください—123456789 開咬（前歯が咬んでいない） —以下から選択してください—123456789 かみ合わせが深い —以下から選択してください—123456789 空隙歯列 —以下から選択してください—123456789 笑った時の歯茎の見え方 —以下から選択してください—123456789 その他 —以下から選択してください—123456789 ②矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい必須 支払い方法治療期間歯を抜く治療中の痛み装置の見た目歯科医師の技術歯科医師の人柄日常生活に支障ないか医院の雰囲気その他 その他 気になる順位をご入力下さい 支払い方法 —以下から選択してください—12345678910 治療期間 —以下から選択してください—12345678910 歯を抜く —以下から選択してください—12345678910 治療中の痛み —以下から選択してください—12345678910 装置の見た目 —以下から選択してください—12345678910 歯科医師の技術 —以下から選択してください—12345678910 歯科医師の人柄 —以下から選択してください—12345678910 日常生活に支障ないか —以下から選択してください—12345678910 医院の雰囲気 —以下から選択してください—12345678910 その他 —以下から選択してください—12345678910 ③抜歯について当てはまることを選択して下さい必須 必要であれば可能できれば避けたい絶対抜歯したくない ④矯正治療後にどのようなメリットがあると思いますか？あてはまること全てにチェックをして下さい 口元が美しくなることで、美しい顔立ちになる顔立ちが美しくなるとコンプレックスが少なくなる歯並びが整うことで、生涯自分の歯で食べることが出来る歯並びを気にせず笑うことが出来る正しい咬み合わせにすることで、健康を維持することが出来る御自身の歯への関心が高まる ⑤医院選択をする基準であてはまること全てにチェックをして下さい必須 矯正専門医院矯正認定医料金知人紹介歯科医師の技術スタッフ対応歯科医師の人柄医院の雰囲気その他 その他 気になる順位をご入力下さい 矯正専門医院 —以下から選択してください—123456789 矯正認定医 —以下から選択してください—123456789 料金 —以下から選択してください—123456789 知人紹介 —以下から選択してください—123456789 歯科医師の技術 —以下から選択してください—123456789 スタッフ対応 —以下から選択してください—123456789 歯科医師の人柄 —以下から選択してください—123456789 医院の雰囲気 —以下から選択してください—123456789 その他 —以下から選択してください—123456789 ⑥医院のHP、ブログ、インスタ等で発信してほしい情報はありますか？宜しければお聞かせください いいえはい ⑦矯正治療以外にどのようなサポートがあると嬉しいですか？宜しければお聞かせ下さい ないある ⑧可能であればいつも同じスタッフに担当してもらいたい いいえはい 【2】歯並び、癖、顎について教えて下さい ①次のような癖、症状がありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい 口で息をする鼻がよくつまるよく口を開けている ②顎の関節についてあてはまること全てにチェックをして下さい 口の開閉時に音がする口の開閉時に痛みがある口が開けにくい 【3】健康状態について教えてください ①今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい 病名 いつ頃 ②現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい 病名 医院名 常用薬 ③今までに以下のような症状、経験はありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい 血が止まりにくい歯を抜いて気分が悪くなったことがある顔、口、歯を強く打ったことがある ④その他、伝えておきたいことなどがあればご記入下さい
