Interview

WEB問診票（大人用）

この問診票は、患者様が矯正治療を開始するにあたって診断や治療方針をたてるための大切な資料となりますので、できるだけ詳しくご入力下さい。

氏名必須
氏名（ふりがな）必須
メールアドレス必須
性別必須
生年月日必須 西暦
年

月

日

才
住所必須 郵便番号
TEL
TEL（携帯）必須
職業必須
TEL（職場）
勤務先・学校
転居予定必須

いつ頃
来院のきっかけを教えて下さい必須
関心をもったホームページ内容を全てご選択下さい必須
その他
ご紹介でご来院された方 紹介者のお名前
歯科医院からのご紹介の方 歯科医院名
当日はどのようなことを聞きたいですか？必須
当日はどのようなお考えですか？必須
今までに矯正治療を受けたことがありますか？必須
矯正相談を受けたことがあれば教えてください

医院名
かかりつけの歯科医院があれば教えて下さい 医院名
【1】気になっていることについて教えて下さい
①歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい必須
その他


気になる順位をご入力下さい
ガタガタ


出っ歯


受け口


横顔（口元が出ている）


開咬（前歯が咬んでいない）


かみ合わせが深い


空隙歯列


笑った時の歯茎の見え方


その他
②矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい必須
その他


気になる順位をご入力下さい
支払い方法


治療期間


歯を抜く


治療中の痛み


装置の見た目


歯科医師の技術


歯科医師の人柄


日常生活に支障ないか


医院の雰囲気


その他
③抜歯について当てはまることを選択して下さい必須
④矯正治療後にどのようなメリットがあると思いますか？あてはまること全てにチェックをして下さい
⑤医院選択をする基準であてはまること全てにチェックをして下さい必須
その他


気になる順位をご入力下さい
矯正専門医院


矯正認定医


料金


知人紹介


歯科医師の技術


スタッフ対応


歯科医師の人柄


医院の雰囲気


その他
⑥医院のHP、ブログ、インスタ等で発信してほしい情報はありますか？宜しければお聞かせください

⑦矯正治療以外にどのようなサポートがあると嬉しいですか？宜しければお聞かせ下さい

【2】歯並び、癖、顎について教えて下さい
①次のような癖、症状がありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい必須
②顎の関節についてあてはまること全てにチェックをして下さい必須
【3】健康状態について教えてください
①今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい 病名


いつ頃
②現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい 病名


医院名


常用薬
③今までに以下のような症状、経験はありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい
④その他、伝えておきたいことなどがあればご記入下さい

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